En la República Dominicana existe una distorsión evidente en el sistema de salud privado: médicos que facturan al seguro y, simultáneamente, cobran en efectivo “por fuera” al paciente. Esta práctica, cuando ocurre, no solo es éticamente cuestionable; es una violación contractual. Y, sin embargo, el Estado actúa como si no viera ni oyera.

El resultado es claro: el más perjudicado no es el seguro, ni el médico, ni la clínica. Es el ciudadano enfermo.

1. El núcleo del problema: contratos incumplidos

El esquema es sencillo.
El médico firma un contrato con una ARS. Ese contrato establece:

• Tarifas por consulta (en muchos casos irrisorias, rondando los RD$750 brutos).
• Retenciones fiscales.
• Actualización periódica de honorarios.
• Condiciones de facturación y copago.

Si el profesional acepta esas condiciones, debe cumplirlas. Cobrar adicional en efectivo sin facturación formal mientras se reporta la consulta al seguro constituye una doble facturación encubierta. Eso es una ruptura contractual.

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Ahora bien, también es cierto que muchas ARS en República Dominicana, han mantenido honorarios congelados por años, a pesar de que los contratos contemplan revisiones periódicas. Ahí también hay incumplimiento.

La violación es bilateral. Pero la carga económica termina siendo unilateral: la paga el paciente.

2. El Estado: regulador ausente

Instituciones como la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) tienen la función de supervisar, fiscalizar y arbitrar el equilibrio del sistema.

Sin embargo:

• No se transparentan auditorías públicas frecuentes sobre doble cobro.
• No se imponen sanciones ejemplares.
• No se obliga a actualizar tarifas conforme a inflación médica.
• No se garantiza que el usuario reciba factura cuando la solicita.

La omisión regulatoria crea incentivos perversos. Cuando no hay consecuencias, la distorsión se normaliza.

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3. El argumento económico del médico

Seamos rigurosos.

¿Es sostenible una consulta pagada a RD$750 menos retenciones?
En muchos casos, no.

Un consultorio tiene costos:

• Alquiler o amortización.
• Personal de apoyo.
• Servicios básicos.
• Equipamiento.
• Actualización profesional.
• Impuestos.

Si el honorario real del servicio ronda los RD$5,000 en mercado privado, la brecha es evidente.

Aquí surge una alternativa legítima: el derecho del médico a no trabajar con seguros. Muchos ya lo están haciendo. Es una decisión válida dentro de la libertad contractual.

Lo que no es legítimo es aceptar el contrato y luego cobrar doble.

4. El paciente: rehén estructural

El ciudadano enfermo está en una posición de vulnerabilidad objetiva:

• No negocia tarifas.
• No conoce los términos del contrato médico-ARS.
• No tiene capacidad de auditoría.
• Muchas veces necesita atención urgente.

En teoría, el copago lo beneficia porque, si paga totalmente privado, el costo sería mayor. En la práctica, cuando el copago se convierte en sobrecargo informal, el paciente termina financiando un conflicto que no generó.

Y lo hace desde la enfermedad.

5. Juramento, ética y realidad

Invocar el juramento hipocrático sin revisar el modelo económico es simplista.
La medicina es vocación, sí, pero también es una actividad profesional que requiere sostenibilidad financiera.

Ahora bien, si el argumento es puramente de mercado, entonces el camino es claro:

• No aceptar seguros.
• Establecer tarifa pública.
• Facturar formalmente.
• Transparencia total.

El problema no es cobrar lo justo.
El problema es cobrar doble en un sistema opaco.

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6. La ceguera conveniente del Estado

El Estado parece cómodo en la ambigüedad:

• Permite que las ARS paguen tarifas bajas.
• Tolera que algunos médicos compensen por vías informales.
• No protege con firmeza al afiliado.

Esa pasividad no es neutral. Favorece a los actores con mayor poder de negociación y deja desprotegido al individuo enfermo en República Dominicana.

En cualquier sistema de seguridad social serio, la transparencia en facturación es obligatoria, auditada y sancionable. Aquí, muchas veces, es opcional.

La discusión no es médicos versus pacientes.
Tampoco es seguros versus médicos.

Es un problema estructural de regulación débil y contratos distorsionados.

Si el Estado no fiscaliza, si las ARS no actualizan honorarios y si algunos médicos compensan fuera del contrato, el sistema se convierte en una carga adicional para quien menos puede defenderse: el paciente que acude buscando alivio.

Y cuando la enfermedad se convierte en terreno de arbitrariedad económica, el sistema de salud deja de ser un derecho social y pasa a ser una negociación desigual.

El país no necesita más discursos morales.
Necesita reglas claras, cumplimiento real y un regulador que deje de hacerse el ciego y el sordo.

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